Город обучения ЕкатеринбургДистанционные циклыАлматыБишкекГрозныйДушанбеКраснодарМахачкалаНальчикРостов-на-ДонуСамараСанкт-ПетербургТашкентУфа Выберите один или несколько учебных циклов * 10.03.2021-16.03.2021 - ПК "УЗИ в диспансеризации детей и подростков" Введите ФИО курсанта (при отсутствии отчество поле не заполняется) Фамилия * Имя * Отчество * Нет отчества Нет отчества Гражданство курсанта * Российская ФедерацияРеспублика КазахстанРеспублика КыргызстанРеспублика ТаджикистанРеспублика АзербайджанУкраинаИное Гражданство * Дата рождения курсанта * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005 Год Контактный мобильный телефон --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна Контактный мобильный телефон в формате +7 (ХХХ) ХХХ-ХХ-ХХ * Контактный e-mail * Работаете ли в настоящий момент? * - Выберите -ДаНет Укажите наименование организации * Укажите фактический адрес местонахождения организации Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома/строения * Занимаемая должность в организации * Специальность по диплому * Специальность по интернатуре/ординатуре * Ваша специализация * - Выберите -Ультразвуковая диагностикаФункциональная диагностикаУЗД + ФДНет специализации Срок окончания сертификата по ультразвуковой диагностике * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год20192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041 Год Срок окончания сертификата по функциональной диагностике * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год20192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041 Год Документ, удостоверяющий личность Тип документа, удостоверяющего личность * Паспорт гражданина РФ Загранпаспорт гражданина РФ Удостоверение личности (для граждан СНГ) Загранпаспорт (для граждан СНГ) Серия документа * Номер документа * Дата выдачи документа * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Год Наименование органа, выдавшего документ (укажите полностью, как указано в документе!) * Код подразделения * Адрес регистрации (прописки) Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома * Номер квартиры Адрес фактического проживания Совпадает с адресом регистрации Совпадает с адресом регистрации Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома * Номер квартиры Обучение оплачивается * СамостоятельноОрганизацией Информация о плательщике ИНН организации * Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) * Кратное наименование организации * Юридический адрес Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома * Номер офиса (если есть) Фактический адрес Совпадает с юридическим адресом Совпадает с юридическим адресом Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома * Номер офиса (если есть) Адрес для отправки документов Совпадает с фактическим адресом Совпадает с фактическим адресом Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБелоруссияПМР, МОЛДОВАКиргизияРеспублика УзбекистанАнголаВьетнамШвейцария- Страна * Область |--- Область * Город (населенный пункт) * |1-- Город (населенный пункт) * Улица/проспект/мкрн. * Номер дома * Номер офиса (если есть) Руководитель Фамилия * Имя * Отчество Действует на основании * - Выберите -УставаДоверенностиСвидетельства о государственной регистрацииПоложенияПриказаИное Действует на основании иного * Дата документа * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Год Договор будет подписан руководителем * ДаНет Укажите ФИО лица, кем будет подписан договор Фамилия * Имя * Отчество Действует на основании * - Выберите -ДоверенностиИное Действует на основании иного * Дата документа * День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 День МесяцЯнвФевМарАпрМайИюнИюлАвгСенОктНояДек Месяц Год200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Год Реквизиты Расчетный счет организации (индивидуального предпринимателя) * БИК банка * Кор. счет * Банк * Реквизиты ИИН/БИН * РНН * ИИК (расчетный счет) * БИК банка * Наименование банка * Укажите реквизиты организации в свободной форме (индивидуальный налоговый номер, банковские реквизиты) * Контактное лицо от организации, ответственное за обучение сотрудника Контактным лицом является сам курсант Контактным лицом является сам курсант Фамилия * Имя * Отчество Телефон * E-mail * Бонусная программа «ЭКСПЕРТ» Являюсь участником бонусной программы «ЭКСПЕРТ» Являюсь участником бонусной программы «ЭКСПЕРТ» Номер бонусной карты * На бонусной карте бонусов (1 бонус = 1 рубль РФ) Сколько бонусов хотите использовать для уменьшения стоимости обучения? Промо-код (если есть) Откуда узнали о нашем центре * На конференции Письмо по электронной почте Письмо по обычной почте От коллег (знакомых, друзей) Факс SMS-рассылка Через поиск в интернете (нашел сайт) Из группы в социальных сетях Другое (укажите источник получения информации) source_txt Номер заявки НМО Выражаю согласие на осуществление «ЭКСПРОМЕД» (ООО) обработки (действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в форме регистрации на мероприятие на сайте www.uzi.expert , в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Политика обработки и защиты персональных данных >> Согласие * Отправить
