Покупатель сертификата (сертификат не является именным и действует на предъявителя!) Фамилия * Имя * Отчество (если есть) Контактный мобильный телефон --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБеларусьПМР, МОЛДОВАКиргизияАнголаВьетнамШвейцарияМолдова-Россия Абхазия ЛитваЛатвияКанадаЛуганская Народная РеспубликаЮжная Осетия O'zbekistonРеспублика Ингушетия - Контактный мобильный телефон * Введите код подтверждения, который был отправлен Вам SMS-сообщением на мобильный телефон. Если sms-сообщение не приходит в течение трёх минут, нажмите кнопку "Отправить код на e-mail" (в данном случае код подтверждения будет отправлен Вам на электронный адрес). Код подтверждения: Электронный адрес для отправки сертификата * Адрес фактического проживания. Настоящее поле заполняется в случае, если оплата будет совершаться через отделения ФГУП "Почта России" (для автоматического формирования квитанции на оплату) Почтовый индекс Страна --Другая--РоссияКазахстанТаджикистанАзербайджанКыргызстанУзбекистанУкраинаТуркменистанАрменияБеларусьПМР, МОЛДОВАКиргизияАнголаВьетнамШвейцарияМолдова-Россия Абхазия ЛитваЛатвияКанадаЛуганская Народная РеспубликаЮжная Осетия O'zbekistonРеспублика Ингушетия - Страна Область |--- Область Город (населенный пункт) |1-- Город (населенный пункт) Улица Номер дома Номер квартиры Номинал подарочного сертификата (сумма от 1 000 до 99 000 рублей) * Я настоящим выражаю согласие на осуществление «ЭКСПРОМЕД» (ООО) обработки (действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в настоящей анкете, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Политика обработки и защиты персональных данных >> Согласие * Отправить
